สถาน่ะ:
เรื่องที่ร้องเรียน:
วันที่ร้องเรียน:
เลขบัตรประชาชน:
ชื่อ-นามสกุล:
ที่อยู่:
รูปภาพ:
เบอร์โทรศัพท์:
รายละเอียดสถานที่เกิดเหตุ: